Несоблюдение условий договора

Внимание! Указанные Вами данные используются только для формирования вашего завяления и НЕ передаются третим лицам.

Укажите точное или приблизительное место, где вы находились в момент заключения договора
Укажите время и дату, если не помните точную укажите приблизительную
Укажите ФИО вышеуказанного лица, следуя примеру
Укажите сумму в рублях